様式第１号（第４条関係）

要介護（要支援)認定資料提供申請書
年　　月　　日
さぬき市長　殿
申請者
所 在 地
事業者名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

さぬき市介護保険認定情報提供要綱第４条第１項の規定により、次のとおり要介護（要支援)認定資料の提供を申請します。
認定情報対象者	被保険者番号		
	被保険者氏名		
	住所		
	生年月日	年　　月　　日	
	認定年月日	年　　月　　日	
提供の方法	１　閲　覧　　　　２　写しの交付　　（□郵送希望）	
提供する内容	１　認定調査票
２　主治医意見書
３　認定結果	
申請者区分	1　指定居宅介護支援事業者
2　介護保険施設
3　指定介護予防支援事業者
4　地域包括支援センター又は委託を受けた指定居宅介護支援事業者
5　居宅サービスの提供事業者
6　介護予防サービスの提供事業者
7　介護予防・生活支援サービスの提供事業者
8　地域密着型サービスの提供事業者
9　地域密着型介護予防サービスの提供事業者
10　医師
11　認定調査員	
注）１　各欄に必要事項を記入するとともに該当する番号を○で囲んでください。
　　２　写しの交付について郵送を希望する場合は、□の中にレ印を記入してください。
　　３　認定結果については、医師又は認定調査員のみが提供申請をすることができます。