年　　月　　日
さぬき市長　　　　　　殿

建築基準法の適合状況調査結果報告書

確認実施者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　印
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
資　　格　（　　　　）級建築士　　　　　　
登録番号　（　　　　）登録第（　　　　）号
事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　
連 絡 先　　　　　　　　　　　　　　　　　

対象空き家に関する建築基準法の適合状況について、以下のとおり報告いたします。不適合となった事項については、下記の方法により、工事完了時までに是正いたします。なお、報告内容については、現地と照合しており、事実に相違ないことを申し上げます。
記
１　対象空き家について
活用後の用途	□住宅（□一戸建ての住宅、□併用住宅）	
空き家所在地		
建築時期	年　　月建築	
２　主な規定の適合状況について
※建築基準法に基づく主な規定（都市計画区域外の地域は、第２０条の規定のみ確認すること）
第２０条　構造耐力	□適合　□不適合　□既存不適格
□（１）S56.6.1以降に工事に着手した住宅
□（２）耐震診断の結果、耐震性あり
→住宅耐震補助の活用　□有　□無
□（３）耐震改修により耐震性を確保済
　　　　→住宅耐震補助の活用　□有　□無
□（４）耐震性不明　	
第４３条　敷地等と道路との関係	□適合　□不適合　□既存不適格	
第４４条　道路内の建築制限	□適合　□不適合　□既存不適格	
第５２条　容積率	□適合　□不適合　□既存不適格	
第５３条　建ぺい率	□適合　□不適合　□既存不適格	
第５５条　建築物の高さ	□適合　□不適合　□既存不適格	
第５６条　建築物の各部分の高さ	□適合　□不適合　□既存不適格	
３　不適合箇所の是正方法について
不適合の場合の是正方法