様式第６号（第１１条関係）
　　　　年　　月　　日　

さぬき市長　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

民間住宅耐震対策支援補助金実績報告書

　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号で補助金の交付決定を受けた耐震対策が終了したので、さぬき市民間住宅耐震対策支援補助金交付要綱第１１条の規定により、関係書類を添えて、次のとおり報告します。

記

１　耐震対策の区分
　（ 耐震診断 ・ 耐震改修工事 ・ 部分工事 ・ 耐震シェルター等設置工事 ）

２　補助金交付決定額及び精算額
補助金交付決定額　　金　　　　　　　　円
補助金精算額　　金　　　　　　　　円

３　耐震対策の実施期間　自　　　　　年　　月　　日
至　　　　　年　　月　　日

４　添付書類　　　　　　別添のとおり