様式第１０号（第１３条関係）
　　　　年　　月　　日　　

さぬき市長　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

民間住宅耐震対策事業実施に係る補助金の
代理請求及び代理受領の委任状及び同意書

私は、　　　年　　月　　日付けで提出した民間住宅耐震対策支援補助金交付申請書（耐震診断・耐震改修工事・簡易耐震改修工事・耐震シェルター等設置工事）に係る当該補助金の請求及び受領に関する一切の権限を次の者に委任します。

耐震事業者	所在地		
	名称		
	代表者名	　　	
	連 絡 先
電話番号		

代 理 受 領 額
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　円

私は、さぬき市民間住宅耐震対策支援補助金交付要綱第１３条の規定による補助金の代理請求及び代理受領の委任を受けることに同意します。
	
　※代理受領者が、２者以上となる場合は、それぞれに、本様式及び規則第１２条第１項の補助金等交付請求書を提出すること。