様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日
　さぬき市長　　　殿

提出者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　代理者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　資格
　　　　　　　　　　　　　　　　建築士事務所名等
　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

事業計画書

年度において沿道建築物の耐震対策を実施したいので、さぬき市緊急輸送道路沿道建築物耐震対策支援補助金交付要綱第６条第１項の規定により、関係書類を添えて、次のとおり提出します。

１　建築物の名称

２　耐震対策の区分　　（耐震診断・補強設計・耐震改修・建替え）

３　事業工程　　　　　着手予定年月日　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　完了予定年月日　　　　　　年　　月　　日

４　建築物に関する事項等（別紙のとおり）

（注）代理者に委任する場合には、委任状を添付してください。
別紙（耐震診断・補強設計用）
１　建築物に関する事項
建築物の名称		
所在地	
	
敷地面積	　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
用途地域	　　　　　　　　　　　	建物高さ　	　　　　　　　　　　ｍ	
延べ面積	　　　　　　　　　㎡	　道路幅員	　　　　　　　　　　ｍ	
建築面積	　　　　　　　　㎡	階数	　　　地上　　　階
　　　地下　　　階	
構造	　　　　　　　　　　造　　　　　一部　　　　造	
主要用途		
建築確認	新築　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　第　　　　　号	増築等　　　　年　　月　　日
　　　　　　　第　　　　　号	
検査済証	新築　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　第　　　　　号	増築等　　　　年　　月　　日
　　　　　　　第　　　　　号	

２　対象建築物の建築基準法適合確認等
緊急輸送道路	　　　　　　　　　線沿道（第　　次輸送確保路線）	
法４３条　接道	□法適合　□既存不適格	法第　条第　項第　号道路	
法４４条　道路内建築	□法適合　□既存不適格		
法４８条　用途地域	□法適合　□既存不適格	　　　　　地域	
法５２条　容積率	□法適合　□既存不適格	　　　　％≦　　　％	
法５３条　建蔽率	□法適合　□既存不適格	　　　　％≦　　　％	
法５５条　建築物の高さ	□法適合　□既存不適格		
法５６条　建築物の各部
分の高さ	□法適合　□既存不適格	　　ｍ≦　　ｍ
（道路幅員　　ｍ×　　）	
その他特記事項		
※補強設計の場合は診断結果を明記すること。

３　添付書類　　別表第１による。

別紙（耐震改修・建替え用）
１　建築物に関する事項
建築物の名称		
所在地	
	
敷地面積	　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
用途地域	　　　　　　　　　　　	建物高さ　	　　　　　　　　　　ｍ	
延べ面積	　　　　　　　　　㎡	　道路幅員	　　　　　　　　　　ｍ	
建築面積	　　　　　　　　㎡	階数	　　　地上　　　階
　　　地下　　　階	
構造	　　　　　　　　　　造　　　　　一部　　　　造	
主要用途		
建築確認	新築　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　第　　　　　号	増築等　　　　年　　月　　日
　　　　　　　第　　　　　号	
検査済証	新築　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　第　　　　　号	増築等　　　　年　　月　　日
　　　　　　　第　　　　　号	

２　対象建築物の建築基準法適合確認等
耐震改修促進法の認定等	　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号
（予定・済）　※建替えの場合は建築確認申請等	
緊急輸送道路	　　　　　　　　　線沿道（第　　次輸送確保路線）	
法４３条　接道	□法適合　□既存不適格	法第　条第　項第　号道路	
法４４条　道路内建築	□法適合　□既存不適格		
法４８条　用途地域	□法適合　□既存不適格	　　　　　地域	
法５２条　容積率	□法適合　□既存不適格	　　　　％≦　　　％	
法５３条　建蔽率	□法適合　□既存不適格	　　　　％≦　　　％	
法５５条　建築物の高さ	□法適合　□既存不適格		
法５６条　建築物の各部
分の高さ	□法適合　□既存不適格	　　ｍ≦　　ｍ
（道路幅員　　ｍ×　　）	
その他特記事項		

３　建築物の耐震改修に関する事項
改修内容	
柱・壁の改修　	部位	箇所数等	補強・増設・改善等の概要	
	補強	　柱
　壁
　梁
　その他
（　　　　）	　　　　本
　　　　ｍ
　　　　本		
	増設	　柱
　壁
　梁
　その他
（　　　　）	　　　　本
　　　　ｍ
　　　　本

構造耐力上主要な部分の改修	配置の状況		
	靭性を保つための措置		
	接合部の措置		
	基礎の状況		
	さび止め、防腐、防蟻のための措置		
	その他		
非構造体、建築設備等の改修（支持構造部との緊結方法）	屋根葺き材等、屋上水槽、煙突、給水・排水等の配管設備、冷却塔設備		
エレベーターの補強	か所		
その他			
※建替えの場合には、上記の表によらず、建替え建築物に対する概要表とする。

４　事業工程　　事業の着手の予定年月日　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　事業の完了の予定年月日　　　　　　年　　月　　日
年度
項目	　　　　　年度	　　　　　年度	　　　　　年度	
	4	6	8	10	12	2	4	6	8	10	12	2	4	6	8	10	12	2	

																			

５　添付書類　　別表第１による。