様式第８号（第１３条関係）
年　　月　　日
　さぬき市長　　　殿

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

緊急輸送道路沿道建築物耐震対策支援補助金交付変更承認申請書

　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号で補助金の交付決定を受けた耐震対策について、次のとおり内容を変更したいので、さぬき市緊急輸送道路沿道建築物耐震対策支援補助金交付要綱第１３条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。

１　建築物の名称

２　耐震対策の区分　　　（耐震診断・補強設計・耐震改修・建替え）

３　変更を必要とする理由

４　変更の概要

５　補助金交付申請変更額
　　　交付年度　　　　　　　　　　　　　　　　　年度
　　　交付決定額　　　　　金　　　　　　　　　　　円
　　　変更交付申請額　　　金　　　　　　　　　　　円
　　　差額増減額　　　　　金　　　　　　　　　　　円

６　添付書類
(1) 交付変更申請額の算出方法（別紙１のとおり）
(2) 補助対象建築物に関する事項等（別紙２のとおり）
(3) その他変更の概要を示す書類
注：添付図面等は変更に係る部分を添付し、変更後の図面に変更前の内容を赤書きで明記すること。
別紙１（耐震診断・補強設計用）
１　交付変更申請額の算定方法
	耐震診断・補強設計に要する費用	
	見積等による額	補助対象限度額	
補助対象額(A)	円	円	
補助率(B)	２／３	
補助額(C)=(A)×(B)
（1,000円未満切捨て）	円	
補助限度額(D)	４，０００，０００円	
交付変更申請額(E)
(C)、(D)のうち少ない額	円	
注１：補助対象額の補助対象限度額は、２欄で算出した金額を記載する。
注２：補助額は、補助対象額のいずれか少ない額に補助率を乗じて算出する。
注３：交付変更申請額は、補助額と補助限度額のいずれか少ない額とする。

２　補助対象限度額の算出方法
補助対象床面積	㎡	
補助対象限度額
・計算式等

	円	
注１：さぬき市緊急輸送道路沿道建築物耐震対策支援補助金交付要綱第５条第１項第１号及び第２号の規定に基づき算出すること。

３　添付書類　　別表第２による。（交付申請時と変更のない書類は省略するものとする。）

別紙１（耐震改修・建替え用）
１　交付変更申請額の算定方法
	耐震改修に要する費用（建替えを行う
場合は、耐震改修に要する費用相当分）	
	見積等による額	補助対象限度額	
補助対象額(A)	円	円	
補助率(B)	２／３	
補助額(C)=(A)×(B)
（1,000円未満切捨て）	円	
補助限度額(D)	６０，０００，０００円	
全体変更交付申請額(E)
(C)、(D)のうち少ない額	円	
各年度の出来高率(F)	過年度　　　　　　　　年度　　　％
当該年度　　　　　　　年度　　　％
翌年度　　　　　　　　年度　　　％	
当該年度変更交付申請額(G)
=(E)×(F)	円	
注１：補助対象額の補助対象限度額は、２欄で算出した金額を記載する。
注２：補助額は、補助対象額のいずれか少ない額に補助率を乗じて算出する。
注３：全体交付変更申請額は、補助額と補助限度額のいずれか少ない額とする。
注４：当該年度変更交付申請額は、全体交付変更申請額に当該年度の出来高率を乗じて算出する。

２　補助対象限度額の算出方法
補助対象床面積	㎡	
補助対象限度額
・計算式等

	円	
注１：さぬき市緊急輸送道路沿道建築物耐震対策支援補助金交付要綱第５条第１項第３号の規定に基づき算出すること。
３　添付書類　　別表第２による。（交付申請時と変更のない書類は省略するもの
とする。）
別紙２（耐震診断・補強設計用）
１　補助対象建築物に関する事項
建築物の名称		
所在地	

	
敷地面積	　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
用途地域	　　　　　　　　　　　	建物高さ　	　　　　　　　　　　ｍ	
延べ面積	　　　　　　　　　㎡	　道路幅員	　　　　　　　　　　ｍ	
建築面積	　　　　　　　　㎡	階数	　　　地上　　　階
　　　地下　　　階	
構造	　　　　　　　　　　造　　　　　一部　　　　造	
主要用途		
建築確認	新築　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　第　　　　　号	増築等　　　　年　　月　　日
　　　　　　　第　　　　　号	
検査済証	新築　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　第　　　　　号	増築等　　　　年　　月　　日
　　　　　　　第　　　　　号	

２　対象建築物の建築基準法適合確認等
緊急輸送道路	　　　　　　　　　線沿道（第　　次輸送確保路線）	
法４３条　接道	□法適合　□既存不適格	法第　条第　項第　号道路	
法４４条　道路内建築	□法適合　□既存不適格		
法４８条　用途地域	□法適合　□既存不適格	　　　　　地域	
法５２条　容積率	□法適合　□既存不適格	　　　　％≦　　　％	
法５３条　建蔽率	□法適合　□既存不適格	　　　　％≦　　　％	
法５５条　建築物の高さ	□法適合　□既存不適格		
法５６条　建築物の各部
分の高さ	□法適合　□既存不適格	　　ｍ≦　　ｍ
（道路幅員　　ｍ×　　）	
その他特記事項		
※補強設計の場合は診断結果を明記すること。

別紙２（耐震改修・建替え用）
１　補助対象建築物に関する事項
建築物の名称		
所在地	

	
敷地面積	　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
用途地域	　　　　　　　　　　　	建物高さ　	　　　　　　　　　　ｍ	
延べ面積	　　　　　　　　　㎡	　道路幅員	　　　　　　　　　　ｍ	
建築面積	　　　　　　　　㎡	階数	　　　地上　　　階
　　　地下　　　階	
構造	　　　　　　　　　　造　　　　　一部　　　　造	
主要用途		
建築確認	新築　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　第　　　　　号	増築等　　　　年　　月　　日
　　　　　　　第　　　　　号	
検査済証	新築　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　第　　　　　号	増築等　　　　年　　月　　日
　　　　　　　第　　　　　号	

２　対象建築物の建築基準法適合確認等
耐震改修促進法の認定等	　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号
（予定・済）　※建替えの場合は建築確認申請等	
緊急輸送道路	　　　　　　　　　線沿道（第　　次輸送確保路線）	
法４３条　接道	□法適合　□既存不適格	法第　条第　項第　号道路	
法４４条　道路内建築	□法適合　□既存不適格		
法４８条　用途地域	□法適合　□既存不適格	　　　　　地域	
法５２条　容積率	□法適合　□既存不適格	　　　　％≦　　　％	
法５３条　建蔽率	□法適合　□既存不適格	　　　　％≦　　　％	
法５５条　建築物の高さ	□法適合　□既存不適格		
法５６条　建築物の各部
分の高さ	□法適合　□既存不適格	　　ｍ≦　　ｍ
（道路幅員　　ｍ×　　）	
その他特記事項