様式第１２号（第１４条関係）
年　　月　　日
　さぬき市長　　　殿

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

緊急輸送道路沿道建築物耐震対策支援中止(廃止)申請書

　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号で補助金の交付決定を受けた耐震対策について、中止(廃止)したいので、さぬき市緊急輸送道路沿道建築物耐震対策支援補助金交付要綱第１４条第１項の規定により、次のとおり申請します。

1　建築物の所在地

2　耐震対策の区分　　(耐震診断・補強設計・耐震改修・建替え)

3　交付年度　　　　　　　　　　　　　　　年度

4　交付決定額　　　金　　　　　　　　　　　円

5　中止(廃止)の理由

6　添付書類　　　　緊急輸送道路沿道建築物耐震対策支援補助金交付決定通知書