様式第１４号（第１８条関係）
年　　月　　日
　さぬき市長　　　殿

報告者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

耐震対策完了実績報告書

　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号で補助金の交付決定を受けた耐震対策が完了したので、さぬき市緊急輸送道路沿道建築物耐震対策支援補助金交付要綱第１８条第１項の規定により、関係書類を添えて、次のとおり報告します。

1　交付年度　　　　　　年度

2　耐震対策の区分　　(耐震診断・補強設計・耐震改修・建替え)

3　補助金交付決定額及び精算額
 　　　　　　　　　　　補助金交付決定額　金　　　　　　　　円
 　　　　　　　　　　　補助金精算額　　　金　　　　　　　　円

4　耐震対策の実施期間　自　　　　　年　　月　　日
 　　　　　　　　　　　至　　　　　年　　月　　日

5　添付書類　　　　　　別表第３のとおり