様式第１号（第７条関係）

年　　月　　日

　さぬき市長   殿

申込者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　電話番号

老朽危険空き家除却支援事業事前協議申込書

次の住宅について、さぬき市老朽危険空き家除却支援事業補助金交付要綱第７条の規定により、事前協議を申し込みます。

記

所在地	さぬき市	
住宅所有者	住所		
	氏名		
土地所有者	住所		
	氏名		
※土地所有者の欄は、住宅所有者と異なる場合のみ記入してください。

申込者区分	１　対象住宅の所有者	
	２　上記１の相続人	
	３　上記１又は２から対象住宅の除却についての同意を得た者	
※申込者区分の欄は、該当する番号に〇をしてください。