様式第２号（第９条関係）
年　　月　　日　　

さぬき市長　　殿

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

老朽危険空き家除却支援事業補助金交付申請書

　さぬき市老朽危険空き家除却支援事業補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて申請します。
　なお、この書類に記載の事項は事実に相違ありません。
　また、補助金の交付対象者であることを確認するため、世帯員の住民基本台帳及び税等関係情報の記録を調査することに同意します。

１　補助対象住宅の所在地及び所有（管理）者
　　
所在地：
　　所有（管理）者：

２　補助対象経費
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　補助金交付申請額（１，０００円未満切捨て）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　添付書類
(1) 除却工事実施（変更）計画書（様式第３号）
(2) 工事見積書の写し（内訳明細書を含む。）
(3) 建物平面図（延床面積及び対象床面積が確認できるものに限る。）
(4) 現場写真
(5) 住宅の所有者が確認できる書類（土地及び家屋の登記簿謄本）
(6) 申請者が所有者の相続人であって、補助対象住宅に係る所有名義人の相続手続が完了していない場合は、確約書（様式第４号）
(7) 所有権以外の権利の設定がある場合は、所有権以外の権利設定に係る同意書（様式第５号）
(8) 補助対象住宅が複数の者の共有である場合は、老朽危険空き家除却工事施工同意書（様式第６号）
(9) 補助対象住宅と土地の所有者が異なる場合は、土地所有者同意書（様式第７号）
(10) 所有者以外の者による申請の場合は、委任状（様式第８号）
(11) その他市長が必要と認める書類