様式第３号（第９条、第１２条関係）

除却工事実施（変更）計画書
申　請　者	住所
氏名	
施　工　者	会社名　　　　　　　　　　　　　担当者氏名
住所　　　　　　　　　　　　　　連絡先	
除却工事開始予定日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
除却工事完了予定日	　　　　　　　年　　　月　　　日	

１　補助対象住宅の概要
所　在　地		
建　築　年	　　　　　　　　　年	用　　途		
敷地面積	　　　　　　　　　㎡	建築面積	　　　　　　　　　　　　㎡	
延べ面積	　　　　　　　　　㎡	対象床面積	　　　　　　　　　　　　㎡	
構　　造	　　　造一部　　　造	階　　数	地上　　　階・地下　　　階	

２　交付申請額の算出
除　却　工　事　費	                                          円（Ａ）	
対　象　床　面　積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
除却工事費面積限度額	木　造	　　　　㎡×  　　　 円／㎡＝　　  　　円	
	非木造	　　　　　㎡×　　　　 円／㎡＝　 　　　 円　　　	
	合　計	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（Ｂ）	
補 助 対 象 経 費	(A)又は(B)のうち少ない方の額
円（Ｃ）	
補助金交付申請額	1,600,000円又は(C)×0.8のうち少ない方の額（千円未満切捨て）
円（Ｄ）	

注
１　除却工事費（Ａ）は、補助対象となる老朽危険空き家の除却及び処分に要する費用を記入すること。
２　補助金交付申請額（Ｄ）に１，０００円未満の端数があるときは、その端数を切り捨てること。
３　変更申請の場合には、変更前の記載内容を、その上段に（　）書きすること。