様式第４号（第９条関係）

確　　　約　　　書

さぬき市長   殿

老朽危険空き家除却支援事業補助金の交付申請を行う次の住宅の所有名義人の相続手続が終わっていませんが、私が相続人の代表となって、この対象住宅について老朽危険空き家除却工事を実施しようとするもので、相続人の間に当該対象住宅に係る紛争等が発生したときは、私が責任を持って解決します。

年　　　月　　　日　　

対象住宅の所在地　　　さぬき市　　　　　　　　　　　　　　　　　　

対象住宅の名義人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　相続人代表

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名