様式第５号（第９条関係）

年　　月　　日

さぬき市長   殿

住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号

所有権以外の権利設定に係る同意書

私が権利を有する次の住宅について、さぬき市老朽危険空き家除却支援事業補助金交付要綱に基づく老朽危険空き家除却工事を実施することに同意します。

記

１　対象住宅の所在地

さぬき市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　

２　権利の種別

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（※借地権、地上権、賃借権その他の権利を記入してください。）

３　権利の設定期間

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（※永年、　　年から１０年間など、当該権利が有効なものとして存続する期間を記入してください。）