様式第６号（第９条関係）

老朽危険空き家除却工事施工同意書

さぬき市長　殿

　私が所有・共有する次の住宅について、　　　　　　が費用を負担し、さぬき市老朽危険空き家除却支援事業補助金交付要綱に基づく老朽危険空き家除却工事を実施することに同意します。

年　　　月　　　日　　

記

対象住宅の所在地　　　さぬき市　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住宅の所有者・共有者　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　電話番号