様式第７号（第９条関係）

　　年　　月　　日

さぬき市長   殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

土地所有者同意書

私が所有権を有する次の土地において、さぬき市老朽危険空き家除却支援事業補助金交付要綱に基づく老朽危険空き家除却工事を実施することに同意します。

記

１　土地の所在地

さぬき市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　土地所有者の同意
住所・電話番号	氏　　名