様式第８号（第９条関係）

委　　　任　　　状

さぬき市長   殿

　私は、次の者を代理人と定め、私が所有するさぬき市　　　　　　　　　　　　
の住宅について、下記の事項に関する権限を委任します。

記

１　代理人

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

委任者との関係　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　委任事項
(1) 老朽危険空き家除却支援事業補助金の交付申請に関すること。
(2) 老朽危険空き家除却支援事業の実績報告に関すること。
(3) 老朽危険空き家除却支援事業補助金の請求及び受領に関すること。

　　年　　月　　日

委任者　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　電話番号