様式第１０号（第１２条関係）

年　　月　　日　　

さぬき市長　　殿

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　 

老朽危険空き家除却支援事業補助金交付変更承認申請書

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定を受けた標記事業について、当該交付決定の額又はその内容を変更したいので、さぬき市老朽危険空き家除却支援事業補助金交付要綱第１２条の規定により、事業の変更を承認くださいますよう関係書類を添えて申請します。

記

１　前回交付決定額　　　　　　　　　　　　千円
変更交付申請額　　　　　　　　　　　　千円
変更増△減額　　　　　　　　　　　　　千円

２　事業完了予定日　　　　　　　　　　　年　　月　　日

３　変更の理由

４　添付書類
　(1) 除却工事実施（変更）計画書（様式第２号）
(2) 工事見積書の写し（内訳明細書を含む。）
(3) 建物平面図（変更箇所を明示したもの）
(4) 現場写真
(5) その他市長が必要と認める書類