様式第１１号（第１２条関係）

年　　月　　日　　

さぬき市長　　殿

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　

老朽危険空き家除却支援事業中止（廃止）承認申請書

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定を受けたさぬき市老朽危険空き家除却支援事業補助金について、次のとおり中止（廃止）したいので、さぬき市老朽危険空き家除却支援事業補助金交付要綱第１２条第２項の規定により、事業の中止（廃止）を承認くださいますよう関係書類を添えて申請します。

記

１　交付決定額　　　　　　　　　　　　千円

２　補助対象住宅の概要
住宅の所在地	住宅の構造	床面積	

㎡	

３　事業の中止（廃止）の理由

４　添付書類　老朽危険空き家除却支援事業補助金交付決定通知書