様式第１４号（第１３条関係）
　　年　　月　　日　　

さぬき市長　　殿

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　
　　氏　名　　　　　　　　　　　　　

老朽危険空き家除却支援事業実績報告書

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号をもって補助金の交付決定を受けた　　　　年度さぬき市老朽危険空き家除却支援事業補助金について、さぬき市老朽危険空き家除却支援事業補助金交付要綱第１３条の規定により関係書類を添えて、次のとおり報告をします。

記

１　補助対象住宅の概要
住宅の所在地	住宅の構造	床面積	

㎡	

２　補助金交付決定額及び精算額
　　　　　補助金交付決定額　　　　　　　　千円
　　　　　補助金精算額　　　　　　　　　　千円

３　補助対象住宅に係る除却工事の実施期間
　　　　　自　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　至　　　　　　　年　　月　　日

４　添付書類
(1) 工事請負契約書の写し
(2) 工事代金領収書の写し（除却工事の施工者が発行したもの）
(3) 工事状況写真（施工前、施工後及び工事の内容が確認できるもの）
(4) 建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第１０条第１項の規定による届出の写し（補助対象工事が同法第９条第１項の対象建設工事に該当するものに限る。）
(5) 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第１２条の３第１項に規定する産業廃棄物管理票（マニフェスト）Ｅ票の写し
(6) その他市長が必要と認める書類