様式第１６号（第１５条関係）

老朽危険空き家除却支援事業補助金交付請求書

金額		千	百	十	万	千	百	十	円	
										
　　ただし、　　年度さぬき市老朽危険空き家除却支援事業補助金

内　訳
事業費	補助対象額	左に対する
補　助　額	
			
円	円	円	

　上記の金額を請求します。
　　年　　月　　日　　　

　さぬき市長　　　殿

　債権者

　　住　所　〒　　　－
　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　

支払の

方　法	
口　座
振替払

	銀行　　　　　　　　　　　　　　　（支）店	
		預金
種目	当座	普通	口 座
番 号										
		(ﾌﾘｶﾞﾅ)
口 座
名 義