様式第3号(第6条関係)

市営住宅変更許可申請書

年　　月　　日　　
　　さぬき市長　　　　殿
市営住宅　　　　団地　　　　号　　
入居者氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先電話　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり市営住宅を変更したいので申請します。
　　申請者又は同居しようとする親族が暴力団員であるときは、入居の許可がなされなくても、又は入居を取り消されても異議がないことを誓約します。
　　暴力団員であるか否かの確認のため警察本部へ照会がなされることに同意します。
変更希望住宅	団地(住宅)　　　　棟　　　　号	
入居しようとする世帯の状況	
ふりがな
氏名	続柄	生年月日	扶養の有無	所得金額
(年間)	勤務先の所在地及び名称	
　	本人	　年　月　日	有・無	円	　	
　	　	　年　月　日	有・無	円	　	
　	　	　年　月　日	有・無	円	　	
　	　	　年　月　日	有・無	円	　	
　	　	　年　月　日	有・無	円	　	
　	　	　年　月　日	有・無	円	　	
変更の理由