様式第５号（第９条関係）
　　　　年　　月　　日

さぬき市長　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

民間住宅耐震対策中止申請書

　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号で補助金の交付決定を受けた耐震対策について、中止したいので、さぬき市民間住宅耐震対策支援補助金交付要綱第９条の規定に基づき、次のとおり申請します。

記
１　住宅の用途等

２　住宅の所在地　　　さぬき市

３　耐震対策の区分
　（ 耐震診断 ・ 耐震改修工事 ・ 部分工事 ・ 耐震シェルター等設置工事 ）

４　交付決定額　　　　金　　　　　　　　円

５　中止の理由

６　添付書類　　　民間住宅耐震対策支援補助金交付決定通知書