様式第４号（第７条関係）

市営住宅同居承認申請書

年　　月　　日　　
　　さぬき市長　　　　殿
市営住宅　　　　団地　　　　号　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　入居者氏名　　　　　　　　　　　　
　
　　次のとおり同居させたいので申請します。
　　申請者又は同居しようとする親族が暴力団員であるときは、入居の許可がなされなくても、又は入居を取り消されても異議がないことを誓約します。
　　住民基本台帳又は、税等関係情報の記録を調査することに同意します。
　　暴力団員であるか否かの確認のため警察本部へ照会がなされることに同意します。

同居させようとする者の状況
	
ふりがな
氏名	続柄	生年月日	扶養の有無	所得金額
(年間)	勤務先の所在地及び名称	個人番号	
　	　	年　月　日	有・無	円	　		
　	　	年　月　日	有・無	円	　		
　	　	年　月　日	有・無	円	　		
　	　	年　月　日	有・無	円	　		
　	　	年　月　日	有・無	円	　		
　	　	年　月　日	有・無	円	　		
同居の理由	　	
備考　続柄を証明できるもの及び同居させようとする者の所得のわかる書類を添付すること。