様式第６号（第９条関係）

市営住宅承継入居承認申請書
年　　月　　日　　
　　さぬき市長　　　　殿
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり市営住宅に承継入居したいので申請します。
　　申請者又は同居しようとする親族が暴力団員であるときは、入居の許可がなされなくても、又は入居を取り消されても異議がないことを誓約します。
　　住民基本台帳又は、税等関係情報の記録を調査することに同意します。
　　暴力団員であるか否かの確認のため警察本部へ照会がなされることに同意します。
承継入居する住宅	団地（住宅）　　　　棟　　　　号	
入居者氏名	　	入居者と申請者の続柄	　	
承継入居しようとする世帯の状況	
ふりがな
氏名	続柄	生年月日	扶養の有無	所得金額	勤務先の所在地及び名称	個人番号	
　	本人	年　月　日	有・無	円	　		
　	　	年　月　日	有・無	円			
　	　	年　月　日	有・無	円			
　	　	年　月　日	有・無	円			
　	　	年　月　日	有・無	円			
　	　	年　月　日	有・無	円			
申請者がこの住宅に入居した年月日	年　　　　月　　　　日　	
承継しようとする理由	　	
備考　続柄を証明できるものを添付すること。