様式第８号（第１１条関係）
　　　　年　　月　　日　　

さぬき市長　　殿

耐震診断技術者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
資格　　（　　　）級建築士　　　　　
登録番号　　　第　　　　　　号　　　　　

事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　

耐震改修工事等結果報告書

　　　　年　　月　　日に実施した下記住宅の耐震改修工事等の結果について、関係図書を添えて報告します。この関係図書の記載事項については、現地と照合しており、事実に相違ないことを申し上げます。

記

住宅の用途	□専用住宅　　　　　　　　□併用住宅	
住宅の建て方	□一戸建て住宅　　　　　　□長屋	
住宅の所在地		
改修工事後の構造耐力