年　　月　　日

さぬき市長　　　　　　殿

耐震改修工事結果報告書

耐震診断技術者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　印
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
資　　格　（　　　　）級建築士　　　　　　
登録番号　（　　　　）登録第（　　　　）号

事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　
連 絡 先　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日に実施した下記対象空き家の耐震改修工事の結果について、関係図書を添えて報告します。この関係図書の記載事項については、現地と照合しており、事実に相違ないことを申し上げます。

記

活用後の用途	□住宅（□一戸建ての住宅、□併用住宅）	
空き家所在地		
改修工事後の構造耐力