様式第１号（第３条関係）
（表）
市営住宅入居申請書
年　　月　　日　　
　　さぬき市長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先電話　　　　　　　　　　　　
次のとおり市営住宅に入居したいので申請します。
申請者又は同居しようとする親族が暴力団員であるときは、入居の許可がなされなくても、又は入居を取り消されても異議がないことを誓約します。
住民基本台帳又は税等関係情報の記録を調査することに同意します。
暴力団員であるか否かの確認のため警察本部へ照会がなされることに同意します。
入居希望住宅	団地(住宅)　　　　棟　　　　号	
入居しようとする世帯の状況	
ふりがな
氏名	続柄	生年月日	扶養の有無	所得金額	勤務先の所在地及び名称	個人番号	
				円			

							

							

(裏)
　該当する事項の番号に○印を付けること。（該当事項が２つ以上あるときは、主たる事項の番号に◎印、その他の事項に○印を付けること。）	
住宅困窮状況	１　住宅以外の建物又は場所に住んでいる。	
	２　保安上危険又は衛生上有害な状態の住宅に住んでいる。	
	３　他の世帯と同居して生活上著しく不便である。	
	４　住宅がないため親族と同居している。	
	５　住宅の規模又は間どりと世帯構成との関係から衛生上又は風致上不適当な居住状態である。	
	６　正当な立ち退き要求を受けているが、立ち退き先がない。	
	７　勤務先から著しく遠隔地に住んでいる。	
	８　収入に比較して現在の家賃（　　　　　円/月）が著しく過重である。	
	９　婚約が成立しているが、住宅がないため結婚が延びている。	
	１０　その他	
　さぬき市営住宅条例第５条第１号から第５号までのいずれかに該当する者は、その旨を記入してください。	　	
【現住所略図】	
備考　その他市長が必要と認める書類を添付のこと。