記入例

様式第3号(第2条関係)

	　　	令和●年●月●日

有害鳥獣捕獲依頼書

電　　　話

　	住所	　さぬき市寒川町石田東甲９３５―１	
	職業	　会社員	
	氏名	　寒川　太郎	
		　０９０-●●●●-▲▲▲▲	

　有害鳥獣捕獲のための鳥獣の捕獲等を次のとおり依頼します。

被依頼者	住所	　さぬき市志度５３８５番地８	
	職業	　会社員	
	氏名	　さぬき　太郎	
	生年月日	平成●年●月●日	
捕獲等を依頼する鳥獣	種類	　イノシシ	ニホンザル	タヌキ	　	
	数量	　必要数	　必要数	　必要数	　	
区域又は場所	さぬき市多和兼割●●番地（自己所有地）（別添地図の通り）	
期間	令和●年●月●日から令和●年●月●日まで	
被害状況	被害面積：１．０ha
　被害作物：水稲
　被害額　：３０万円	
依頼する理由	　農作物被害を防止するため。