様式第1号(第1条関係)

年　　月　　日

　　教育委員会　　　　殿

保護者　氏　　　　名

就学義務の猶予(免除)願

　　次の者に関する就学義務を猶予(免除)してくださるようお願いします。

記

　1　学齢児童(生徒)の氏名

　2　性別

　3　生年月日

　4　住所

　5　保護者との続柄

　6　保護者の氏名

　7　住所

　8　猶予又は免除を受ける事由

　9　猶予期間

　10 備考