様式第３号（第９条関係）
年　　月　　日

さぬき市長　　　　　　　殿

申請者（保護者）
住　所
氏　名　　　　　　　　　

さぬき市英語検定料補助金交付請求書

さぬき市英語検定料補助金について、次のとおり請求します。

請求額　　　　　　　　　　　　円

　補助金は、次の金融機関口座に振込みしてください。
金融機関名	支店名	分類	口座番号（右づめ）	フリガナ	
				口座名義人	
銀行　　農協
金庫　　漁協
　信組　信漁連
信連	本・支店
本・支所
出張所	普通

当座									
金融機関
コード					支店
コード