様式第3号(第3条関係)
防犯灯変更等申請書
年　　　月　　　日　
さぬき市長　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(自治会名)　　　　　　　　　　　　　　　　　
(代表者名)　　　　　　　　　　　　　　　　　
(代表者住所)　　さぬき市　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　(　　　)　　　　―　　　　　　

　次の防犯灯において、(移設・形体変更・休止・廃止)を希望するので関係書類を添えて申請します。
記

1　変更前後申請場所及び電柱番号
変更後設置場所	電柱等の種類・番号	
　さぬき市　　　　　　　　　番地　　　　地先	　　　柱	

変更前設置場所	電柱等の種類・番号	
　さぬき市　　　　　　　　　番地　　　　地先	　　　柱	

2　変更年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

3　添付書類　　　申請場所位置図及び写真

4　変更事由

(注1)　「変更前後申請場所及び電柱番号」において、「移設」以外は「変更後設置場所」欄に記入すること。
(注2)　「電柱等の種類・番号」欄には、電力柱、NTT柱、建柱の別及びその番号を記入すること。