様式第４号(第２条関係)
犬の死亡届
年　　月　　日
さぬき市長　殿
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　

氏名                              
　　電話番号　  　　　　　　　　　　　　　

次のとおり犬が死亡したので、狂犬病予防法第４条第４項の規定により届けます。
死亡した犬	
死亡時における
所有者の氏名及び住所	住所	□届出者と同じ
　　　　　さぬき市	
	氏名	□届出者と同じ	
登録番号	年度　　　第　　　　　号	
種類		
名前		
性別	□オス　　□メス	
毛色		
死亡年月日	　　年　　月　　日	
鑑札及び注射済票を
添えることができない
場合の理由	□紛失
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考
１　住所・氏名については、法人の場合、主たる事務所の所在地・名称及び代表者名を記入すること。

鑑札・注射済票貼付欄

２　鑑札及び注射済票を添付すること。添付できない場合は、理由を記入すること。