様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日　　

さぬき市長　　殿

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　(ﾌﾘｶﾞﾅ)　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

犬猫不妊・去勢手術費補助金交付申請書兼実績報告書

　次のとおり犬猫不妊・去勢手術を実施したので、補助金を交付されるよう、さぬき市犬猫不妊・去勢手術費補助金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。
　なお、この書類に記載の事項は事実に相違ありません。
　また、補助金の交付対象者であることを確認するため、世帯員の住民基本台帳及び税等関係情報の記録を調査することに同意します。

記

１　補助申請額　　　　　　　　　円

２　実績報告（手術を実施した犬又は猫）
(1)
種　別	名	性別	種　類	毛 色	生年月日	
犬・猫	
	オス・メス			年 　月 　日	
手術区分	手術実施日	鑑札番号(犬)	注射済票番号(犬)	
不妊・去勢	年 　月 　日	
		
　(2)
種　別	名	性別	種　類	毛 色	生年月日	
犬・猫	
	オス・メス			年 　月 　日	
手術区分	手術実施日	鑑札番号(犬)	注射済票番号(犬)	
不妊・去勢	年 　月 　日	

３　添付書類　犬又は猫の不妊・去勢手術費を支払ったことを証する書類及び当該手術を実施した日が確認できる書類