様式第３号（第４条関係）
令和　　年　月　日　　

さぬき市長　　殿

（請求者）
住　所
氏　名

地縁団体告示事項証明書交付請求書

地方自治法第２６０条の２第１２項の規定により次の団体に関する告示事項の証明書の交付を請求します。

記

１　名称及び主たる事務所の所在地
名　称
所在地

２　交付請求部数　　　　　部