様式第６号（第１０条関係）

令和　　年　　月　　日

　さぬき市長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地　さぬき市
　　　　　　　　　　　　　　　団体等名称　　　　　　自治会
　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　会長　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（個人にあっては、住所及び氏名）

補助事業等実績報告書

　令和　　年　　月　　日付け　　さ生環第　　　号により補助金等の交付決定を受けた補助事業等について、次のとおりさぬき市補助金等交付規則第１０条の規定により関係書類を添えて、実績報告します。
補助金等の額	　　　　　　金　　　　　　　　　　円	
事業の名称	　　　　自治会集会所　　　　事業（自治会集会所建設等事業）	
交付決定年月日及び発送番号	
令和　　年　　月　　日　　　さ生環第　　　号
	
着手・完了年月日	着手年月日　　　令和 　 年 　 月 　　 日
完了年月日　　　令和 　 年 　 月 　　 日	
添付書類	(1) 事業報告書
(2) 収支決算書
(3) その他（工事完了写真、請求書及び領収書の写し）	
備考	
　事業報告書は請求書を以って代える

（別紙）
収支決算書

事業の名称：　　　　　自治会集会所　　　　事業（自治会集会所建設等事業）

１　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　　分	予　　算　　額	決　　算　　額	摘　　　要	
市からの補助金等	　（　　　　　　）
	　（　　　　　　）
		
自己資金				

計	（　　　　　　）
	（　　　　　　）

２　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　　分	予　　算　　額	決　　算　　額	摘　　　要	
	（　　　　　　）
	（　　　　　　）
		
	（　　　　　　）
	（　　　　　　）
		
	（               ）
     	（　　　　　 　）		
	（               ）
   　	（　　　 　　　）		
	（               ）
    　	（　　　　 　　）		
	（               ）
    　	（　　　　 　　）
		
計	（　　　　　　）
	（　　　　　　）
		
※収入予算額・決算額の（  ）内には市からの補助金等のうち、今回報告する事業に係る補助金の額を記入してください。
※支出予算額・決算額の（  ）内には支出区分ごとに補助額を記入してください。